Timbre com identificação da pessoa Jurídica
DECLARAÇÃO DE ANUÊNCIA (nome da declarante) com sede na Rua – Avenida ou Alameda _______, CNPJ___________, Inscrição Estadual __________, por seu representante legal abaixo identificado e assinado, declara para todos os fins e efeitos de direito que o título de crédito de responsabilidade de (devedor) ___________, sob nº________ , emitido em ________, vencido ________, no valor de R$ ________, objeto de protesto junto ao Tabelião de Notas e Protesto de Letras e Títulos de Barueri – SP, está devidamente quitado, razão pela qual a declarante não se opõe ao cancelamento do referido protesto.
Por ser verdade, firma a presente declaração para que produza os efeitos legais a que se destina.

Local e data

_______________________________ Identificação do signatário(Nome, RG e CPF)

Obs. – Reconhecer firma do signatário – Sendo procurador – juntar a respectiva procuração ou cópia autenticada da mesma